Inschrijvingsformulier SMPE/e cursus 'Elektrische Veiligheid 10 juni 2024'

Required fields are marked with an asterisk (*)

Persoons gegevens

Achternaam*

Tussenvoegsel (van, van der)

Voornaam*

Initialen*

Titel

Geslacht*

Geboortedatum (i.v.m. certifcaat): svp uitschrijven bijv. 1 juli 1994*

Geboorteplaats (i.v.m. certifcaat)*

Telefoon (bij voorkeur gsm i.v.m. eventuele last minute wijzigingen in programma)*

Ik wil mij inschrijven voor:*

Elektrische Veiligheid 10 juni 2024

Dieetwensen

Contact gegevens

E-mail*

Straat + huisnummer huisadres*

Postcode en woonplaats huisadres*

Naam ziekenhuis/instelling/overig*

Straat en huisnummer (geen postbus!) ziekenhuis/instelling/overig*

Postcode en plaats ziekenhuis of instelling*

Functie*

Afdeling*

Indien anders, te weten als

Ik volg deze cursus in het kader van nascholing als

Klinisch Fysicus

Arts

Anders

Facturering

Factuur sturen naar*

Huisadres

Ziekenhuis/instelling/overig

TU/e (ik ben een CI/QME-trainee)

Kostenplaats-/referentie-/project-/ordernummer (bij huisadres: NVT)*

Cursusverwachtingen

Wat verwacht ik van deze cursus?*

Let op: Na 'verzenden', druk op 'volgende'. Indien u geen bevestiging heeft ontvangen: check uw SPAM folder. Mailt u anders direct naar smpee@tue.nl. Dank u!

Don't fill this field!