Inschrijvingsformulier SMPE/e cursus 'V&R 25-26 maart 2024'

Required fields are marked with an asterisk (*)

Persoons gegevens

Ik wil mij inschrijven voor:*

2-Daagse V&R cursus 25-26 maart 2024

Achternaam*

Tussenvoegsel

Tussenvoegsel-2

Voornaam*

Initialen*

Titel

M/V*

Geboortedatum (i.v.m. certifcaat) s.v.p. volledig schrijven Bijv.: 1 juli 1994*

Geboorteplaats (i.v.m. certifcaat)*

Telefoon (bij voorkeur gsm i.v.m. eventuele last minute wijzigingen in programma)*

Dieetwensen

Contact gegevens

E-mail*

Straat + huisnummer huisadres*

Postcode en Woonplaats huisadres*

Naam ziekenhuis/instelling/overig*

Straat en huisnummer ziekenhuis/instelling/overig (géén postbus invullen svp)*

Postcode en Woonplaats ziekenhuis of instelling*

Functie*

Afdeling*

Indien anders, te weten als

Facturering

Factuur sturen naar*

TU/e (ik ben een CI/QME-trainee) (vul hierna s.v.p. uw projectnummer in)

Ziekenhuis/instelling (vul hierna s.v.p. interne referentie codes en emailadres in)*

overig (vul hierna s.v.p. interne referentie codes en emailadres in)*

Kostenplaats-/referentie-/project-/ordernummer (bij huisadres: NVT)*

*E-mailadres t.b.v. sturen van de factuur

Cursusverwachtingen

Wat verwacht ik van deze cursus?*

Let op: Indien u geen bevestiging heeft ontvangen: check uw SPAM folder. Mailt u anders direct naar smpee@tue.nl

Don't fill this field!