Inschrijvingsformulier SMPE/e cursus 'Introductie in de Klinische Informatica 2024'

Required fields are marked with an asterisk (*)

Persoons gegevens

Achternaam*

Tussenvoegsel

Tussenvoegsel-2

Voornaam*

Initialen*

Titel

M/V*

Geboortedatum (i.v.m. certifcaat) svp uitschrijven, bijv. 1 juli 1991*

Geboorteplaats (i.v.m. certifcaat)*

Telefoon (bij voorkeur gsm i.v.m. eventuele last minute wijzigingen in programma)*

Dieetwensen

Contact gegevens

E-mail*

Straat + huisnummer huisadres*

Postcode en Woonplaats huisadres*

Naam ziekenhuis/instelling/overig*

Straat en huisnummer of postbus ziekenhuis/instelling/overig (Let op: géén postbus)*

Postcode en Woonplaats ziekenhuis of instelling*

Functie*

Afdeling*

Indien anders, te weten als

Ik heb kennis genomen van de SMPE/e cursusvoorwaarden*

Facturering

Factuur sturen naar*

Huisadres

TU/e (ik ben een CI/QME-trainee)

Ziekenhuis/instelling/overig* vermeld s.v.p. een email adres

Factureringsdienst* vermeld s.v.p. een email adres

Kostenplaats-/referentie-/project-/ordernummer (bij huisadres: NVT)*

*E-mailadres t.b.v. sturen van de factuur

Factuur sturen naar (e-mailadres van dienst/service/crediteurenadministratie)

Cursusverwachtingen

Wat verwacht ik van deze cursus?*

Let op: Indien u geen bevestiging heeft ontvangen: check uw SPAM folder. Mailt u anders direct naar smpee@tue.nl

Don't fill this field!