Inschrijvingsformulier 'TMS/SBD Nascholingsdag 2024'

Required fields are marked with an asterisk (*)

Cursusinschrijving

Ik schrijf mij in voor de TMS/SBD Nascholingsdag 2024 op:*

vrijdag 19 januari 2024

Toets*

Ik neem WEL deel aan de toets (cursuskosten zijn € 180)

Ik neem NIET deel aan de toets (cursuskosten zijn € 120)

Ik ben een*

Klinisch Fysicus

Laborant

Stralingsbeschermingsdeskundige

Overig

Persoonsgegevens

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Initialen*

Titel

M/V*

Man

Vrouw

Geboortedatum (i.v.m. certificaat): svp uitschrijven: bijv.: 1 juli 1994*

Geboorteplaats (i.v.m. certificaat)*

Specifieke dieetwensen (bijv. lactose vrij, vegetarisch)

Contactgegevens

Telefoonnummer (bij voorkeur 06 i.v.m. eventuele last minute wijzigingen in programma)*

E-mail*

Ik heb wel/geen bezwaar dat andere cursisten mijn emailadres zien bij een mailing omtrent deze cursus.

wel bezwaar

geen bezwaar

Huisadres straat + huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Naam ziekenhuis of instelling*

Straat en huisnummer (let op! géén Postbus) ziekenhuis of instelling*

Postcode ziekenhuis of instelling*

Woonplaats ziekenhuis of instelling*

Functie*

Afdeling*

Facturering

Factuur sturen naar*

Huisadres

Ziekenhuis/instelling

Kostenplaats-/referentie-/project-/ordernummer (bij huisadres: NVT)*

Cursus verwachtingen

Wat verwacht ik van deze cursus?*

'Let op: Indien u geen bevestiging heeft ontvangen: check uw SPAM folder. Mailt u anders direct naar smpee@tue.nl

Don't fill this field!

Inschrijvingsformulier 'TMS/SBD Nascholingsdag 2024' - Regio Zuid Oost Nederland